Wijziging doorgeven

Met onderstaand formulier kunt u de betreffende wijziging doorgeven aan ons secretariaat.

HAC - Wijzigingsformulier

Type wijziging*:
Persoonlijke gegevens:
Voorletters*:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
E-mailadres*:
Telefoon privé:
Adres (nieuw):
Postcode (nieuw):
Woonplaats (nieuw):
Bedrijfsgegevens:
Hoedanigheid:
Naam bedrijf:
E-mailadres zakelijk:
Telefoon zakelijk:
Mobiel telefoonnummer:
Soort lidmaatschap:	inclusief abonnement Beursbengel a € 40,00 exclusief abonnement Beursbengel a € 25,00
Banknummer:
ten name van::
Ik kies voor Automatische Incasso:	Ja, en ik krijg € 1,50 korting op de contributie Neen
Hier kunt u meer informatie of een toelichting geven.: