Aanmelden

Door gebruik te maken van onderstaand formulier kunt zich aanmelden voor het lidmaatschap van Haagse Assurantie Club.

HAC - Aanmelden Persoonlijk Lidmaatschap

Persoonlijke gegevens:
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Geboortedatum*:
E-mailadres:
Telefoon privé:
Geslacht*:	Man Vrouw
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Bedrijfsgegevens:
Hoedanigheid*:
Naam bedrijf*:
E-mailadres zakelijk*:
Telefoon zakelijk*:
Mobiel telefoonnummer*:
Soort lidmaatschap*:	inclusief abonnement Beursbengel a € 40,00 exclusief abonnement Beursbengel a € 25,00
Banknummer*:
ten name van*:
Aanvrager gaat tot wederopzegging akkoord met automatische incasso. (€ 1,50 korting bij automatische incasso !):
Hier kunt u meer informatie of een toelichting geven.: