Haagse Assurantie Club
p/a Jansen-Akker 2
2994 AH Barendrecht

telefoon:
telefax:084 - 72 62 785
e-mail:info@haagseassurantieclub.nl

Aanmelden

Door gebruik te maken van onderstaand formulier kunt zich aanmelden voor het lidmaatschap van Haagse Assurantie Club.

HAC - Aanmelden Persoonlijk Lidmaatschap

Persoonlijke gegevens: 
Voornaam: 
Voorletters: 
Tussenvoegsel: 
Achternaam*: 
Geboortedatum*: 
E-mailadres: 
Telefoon privé: 
Geslacht*: 
Adres*: 
Postcode*: 
Woonplaats*: 
Bedrijfsgegevens: 
Hoedanigheid*: 
Naam bedrijf*: 
E-mailadres zakelijk*: 
Telefoon zakelijk*: 
Mobiel telefoonnummer*: 
Soort lidmaatschap*: 
Banknummer*: 
ten name van*: 
Aanvrager gaat tot wederopzegging akkoord met automatische incasso. (€ 1,50 korting bij automatische incasso !): 
Hier kunt u meer informatie of een toelichting geven.: 
Ontgrendel het formulier
 
 
RSS-feed van deze pagina
Home|E-mail ons|Print deze pagina|Toevoegen aan favorieten|Sitemap|Naar boven
Haagse Assurantie Club| p/a Jansen-Akker 2 | 2994 AH Barendrecht